Analisi di Laboratorio - Professionisti
Sezione di Richiesta Campionamento
Compilando e inviando il Seguente Modulo RICHIEDI che venga eseguito il campionamento per l’esame multi residuale.
Lotto di Produzione
*
Scegli uno o piu`Lotti di Produzione per cui richiedi il Camponamento
Quantità
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Quantità complessiva di Prodotto per cui si Richede il Campionamento
UdM
*
ml- Millilitri
Lt - Litri
Hl - Ettolitro
gr - Grammo
Kg - Chilogrammi
Q - Quintali
pz - pezzi
Dati del luogo e Azienda presso cui è depositato il Lotto in Campionamento
Tipo di Azienda
*
Produttore Agricolo, Zootecnico o Apicoltore
Produttore Agricolo o Zootecnico, che trasforma i prodotti aziendali in CONTO PROPRIO
Produttore Agricolo o Zootecnico, che trasforma i prodotti aziendali in CONTO TERZI
Produttore Agricolo o Zootecnico, che trasforma prodotti PROPRI e offre servizio di trasformazione a TERZI
Azienda Presso è Depositato il Lotto in Campionamento
*
Bell Casolino
DICHIARAZIONE
Si dichiara che tale partita viene sottoposta per la prima volta all’esame;
*
Si
No
Si dichiara che il prodotto da campionare è conforme alle caratteristiche merceologiche e organolettiche della tipologia di appartenenza;
*
Si
No
La suddetta partita e i suoi lotti sono stati sottoposti ad ulteriori analisi di laboratorio?
*
Si
No
Se l’azienda è soggetta ad analisi chimiche di laboratorio da parte di qualsiasi Organismo di Controllo deve allegare copia del referto analitico rilasciato.
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Si prega di allegare copia del referto analitico rilasciato dal'Organismo di Controllo o Laboratorio.
Si dichiara che il lotto da campionare è:
*
Omogeneo
NON Omogeneo
Si dichiara che tale partita è costituita da:
*
un recipiente unico
partita
Numero o Codice Identificativo con cui è contrassegnato il recipiente unico
Tipo di Confezione
bottiglie/confezioni
piccoli recipienti
Quantità
UdM
*
ml- Millilitri
Lt - Litri
Hl - Ettolitro
gr - Grammo
Kg - Chilogrammi
Q - Quintali
pz - pezzi
Si prega di Indicare il Numero di Lotto di Vendita (il codice Lotto che verrà riportato in etichetta)
*
Autorizzo il trattamento delle informazioni fornite con la presente dichiarazione per l’istruttoria e le verifiche necessarie (D.lgs. 196/2003)
*
Si
No
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